SURAT PERMOHONAN PEMANFAATAN RUANG KOSONG

Nomor        : Lampiran    : Hal              : Arahan Pemanfaatan Ruang

Indramayu, 12 Maret 2018 Kepada : Yth. ..................................         Di_                ..........................

Sehubungan dengan rencana kegiatan pelayanan  kesehatan dalam  bidang    Lab Klinik  dengan ini kami ............... mengajukan permohonan informasi tata ruang terhadap rencana kegiatan dimaksud dengan informasi sebagai berikut :

Keterangan pemohon

Nama          : .....................

Alamat       : .............

NPWP        :.................

Keterangan Lahan

Luas Lahan Rencana    : 36 m²

Letak Lahan                  : ...........................................................

Sebagai kelengkapan, kami melampirkan dokumen sebagai berikut :

a.    Fotocopy identitas pemohon

b.    Foto copy bukti kepemilikan lahan (sertifikat tanah)

c.    Peta lokasi (dilengkapi dengan titik koordinat)

d.   Site Plan/denah lokasi perencanaan (Google Eart)

Adapun kontak person yang dapat di hubungi nama ............... No. Tlp. .................

Demikian atas perhatiannya di sampaikan terima kasih.

PEMOHON (.................................)

Tembusan :

1.        Sekretaris Daerah Kab. Indramayu (Selaku Ketua BKPRD Kab. Indramayu);

2.        Kepala Badan Perencanaan Pembangunan, Penelitian dan Pengembangan Daerah Kab. Indramayu (Selaku Sekretaris BKPRD Kab. Indramayu)